Formulario de salud

Velorium · Confidencial · 3 minutos

1. Datos personales

Nombre Apellido Correo electrónico Teléfono / WhatsApp Edad Peso (kg) Altura (cm)

2. Objetivo principal

Pérdida de peso Energía y vitalidad Mejorar composición corporal Rendimiento / recuperación Caída del cabello / densificación Otro Describe tu objetivo

3. Cabello

¿Notas pérdida de cabello o adelgazamiento? No Sí, leve Sí, moderada Sí, importante ¿Desde hace cuánto tiempo? No aplica Menos de 6 meses 6 a 12 meses Más de 1 año Varios años ¿Dónde se nota más la pérdida? No aplica Entradas (sienes) Corona / parte superior Entradas + corona Pérdida difusa (todo el cuero cabelludo) Línea frontal ¿Hay antecedentes familiares de caída del cabello? No Sí (padre, madre, hermanos) No estoy seguro ¿Tienes picazón, caspa, enrojecimiento o dolor en el cuero cabelludo? No Picazón ocasional Caspa Enrojecimiento o irritación Dolor o sensibilidad ¿Has usado algo anteriormente para el cabello? (minoxidil, finasteride, dutasteride, etc.) ¿Tomas o has tomado recientemente algún medicamento que pueda afectar el cabello? ¿Has tenido cambios hormonales recientes? No Embarazo o posparto Menopausia o perimenopausia Problemas de tiroides Otro ¿Cuántas veces te lavas el cabello por semana? 1-2 veces 3-4 veces 5-7 veces Más de 7 veces

4. Salud y estilo de vida

Condiciones de salud diagnosticadas Medicamentos o suplementos actuales Alergias o intolerancias Nivel de actividad física Sedentario Ligero (1-2 veces/semana) Moderado (3-4 veces/semana) Intenso (5+ veces/semana) Calidad del sueño Mala Regular Buena Excelente Nivel de estrés Bajo Moderado Alto Información adicional Entiendo que esta información se usa para preparar una recomendación personalizada de Velorium y que no constituye una consulta médica. Enviar formulario

Velorium · Formulario confidencial
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